Offre de soins Magazine #36 Juillet - Septembre 2022

Les enjeux pour l'avenir des réseaux

Sarah Ben Messaoud

Les réseaux hospitaliers: un premier bilan

Les enjeux pour l'avenir des réseaux

Sarah Ben Messaoud
Avocate Altea
Spécialiste agréée en droit administratif et en droit hospitalier Bruxelles
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Dans les colonnes du numéro de la présente revue paru en juillet 2018 nous consacrions quelques développements aux réseaux hospitaliers. Il s’agissait alors d’un concept relativement théorique faisant l’objet de notes politiques et d’un avant-projet de loi encore en discussion. Au menu, nous annoncions «une bonne dose de rationalisation, une cuillère à soupe de coopération, une pincée d’économies budgétaires, des missions de soins de saison, quelques défis de gouvernance, … émincez, mélangez … À table, c’est prêt… ou presque». Tout devait être prêt à déguster le 1er janvier 2020. Après un report et un peu de retard à la cuisson, quel premier bilan peut-on dresser?

Pour rappel, l’idée générale annoncée était assez simple: dans un objectif de rationalisation de l’offre de soins, chaque hôpital général et universitaire doit faire partie d’un réseau clinique locorégional, doté de la personnalité juridique, étant entendu que ces réseaux devaient couvrir une certaine zone géographique. 25 réseaux maximum pouvaient être créés: 8 en Wallonie, 13 en Flandre et 4 à Bruxelles.

Les missions de ces réseaux – agissant par le biais de leurs organes propres – concernent essentiellement la stratégie du réseau (organisation et répartition de l’offre de soins), la coordination de l’offre de soins généraux et de soins spécialisés et la conclusion des accords avec les centres de référence pour les soins très spécialisés.

Le projet de rationalisation de l’offre de soins s’appuie sur une distinction entre, d’une part, les missions de soins générales, c’est-à-dire les missions de soins locorégionales qui peuvent être proposées dans chaque hôpital faisant partie du réseau hospitalier clinique locorégional, d’autre part, les missions de soins spécialisées, c’est-à-dire les missions de soins locorégionales qui ne peuvent pas être proposées dans chaque hôpital faisant partie du réseau hospitalier clinique locorégional et, enfin, les missions de soins suprarégionales qui ne peuvent pas être proposées dans chaque réseau hospitalier clinique locorégional.

La politique stratégique de l’offre de soins est fixée par les organes du réseau. Il détermine ainsi au sein de quel hôpital quelle activité de soins sera exploitée. C’est l’hôpital qui est chargé d’exécuter cette stratégie au niveau opérationnel et, conformément à la loi sur les hôpitaux, c’est chaque gestionnaire hospitalier qui reste le responsable final de l’activité, notamment s’agissant de l’organisation et du volet financier.

La loi a été adoptée le 28 février 2019 (loi modifiant la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins, en ce qui concerne le réseautage clinique entre hôpitaux) et est entrée en vigueur le 7 avril 2019.

La date pour l’agrément de ces nouvelles formes de collaboration était fixée au 1er janvier 2020. Que s’est-il passé depuis ?

Une première ouverture: les réseaux mixtes

Très vite s’est posée la question de la possibilité pour des hôpitaux privés et des hôpitaux publics de faire partie d’un même réseau. En effet, les règles de gouvernance des hôpitaux publics – notamment en ce qu’elles impliquent un contrôle de tutelle des autorités publiques – pouvaient rendre difficile la constitution de tels réseaux mixtes. Les trois régions ont adapté la réglementation relative aux pouvoirs locaux et plus précisément aux CPAS, gestionnaires hospitaliers, pour rendre possible et encadrer les réseaux mixtes.

Ainsi, à Bruxelles, une ordonnance du 22 octobre 2020 a modifié l'article 79 et le chapitre XIIbis de la loi du 8 juillet 1976 organique des centres publics d'action sociale. Schématiquement, la tutelle ne s’exerce pas sur les décisions du réseau.

En Wallonie, c’est le décret du 28 novembre 2019 relatif à la collaboration entre hôpitaux impliquant une personne morale de droit public soumise à la loi du 8 juillet 1976 organique des centres publics d'action sociale qui régit les conditions de création de telles associations mixtes. En Flandre, les hôpitaux publics étant constitués sous la forme «privé», aucune difficulté ne devait être surmontée.

La reconnaissance du titre particulier de pharmacien/pharmacienne hospitalier/hospitalière en 2003 et l’introduction de l’agrément (AR 11/06/2003) ont mis en lumière les compétences spécifiques du/ de la pharmacien/pharmacienne dans le secteur hospitalier.

La levée de ce premier obstacle a ainsi permis aux hôpitaux, confrontés à la nécessité de choisir leurs partenaires, d’envisager toutes les configurations possibles.

25 réseaux maximum peuvent être créés: 8 en Wallonie, 13 en Flandre et 4 à Bruxelles

Une deuxième ouverture: le droit de la concurrence

La deuxième difficulté à surmonter concerne le respect du droit de la concurrence. On rappellera, en effet, que les hôpitaux sont des entreprises et sont à ce titre, soumis aux règles de la concurrence. Ils ont notamment interdiction de conclure des accords ayant pour objectif ou conséquence de restreindre la concurrence.

Or, la mise en réseaux implique une forme de concertation – c’est l’objectif – et cette concertation peut porter sur la répartition de l’offre de soins, une forme d’harmonisation des suppléments ou des statuts des médecins, des mécanismes d’exclusivité, de renvoi ou de priorités en matière de soins.

Il était en principe requis que les hôpitaux sollicitent, préalablement à la constitution de leur réseau, l’autorisation de l’Autorité belge de la Concurrence qui a pour mission égale de contrôler que les accords qui lui sont soumis n’entravent pas «de manière significative une concurrence effective dans le marché belge ou une partie substantielle de celui-ci, notamment par la création ou le renforcement d’une position dominante».

Dans un avis du 22 juillet 2020, l’auditorat de l’Autorité Belge de la Concurrence a estimé que les hôpitaux sont des entreprises au sens du droit de la concurrence et que la mise en place d’un réseau hospitalier clinique locorégional est susceptible d’entraîner un changement.

Pour lever cet obstacle, le législateur a, par une loi du 29 mars 2021, revu l’article 2 de la loi sur les hôpitaux pour y prévoir que «la constitution d'un réseau hospitalier clinique locorégional ainsi que toute modification ultérieure de sa composition ne sont pas soumises au contrôle préalable des concentrations».

Les travaux préparatoires font état de plusieurs éléments qui justifient cette exemption et notamment le caractère obligatoire des réseaux, l’impact limité de la création des réseaux sur la concurrence dès lors que le secteur est déjà très réglementé, le fait que les hôpitaux fournissent un service public moyennant un financement public également, la faible marge de manœuvre pour les accords dès lors que le Roi doit fixer la liste des types de mission et enfin la liberté thérapeutique et le libre choix du patient.

Le législateur a considéré qu’il s’agissait là d’autant d’éléments de nature à établir que le risque de distorsion de la concurrence était minime de sorte qu’un contrôle de l’ABC n’était pas requis.

Très vite s’est posée la question de la possibilité pour des hôpitaux privés et des hôpitaux publics de faire partie d’un même réseau

Un premier enjeu : la gouvernance des réseaux

Si des obstacles ont été levés et que les réseaux ont ainsi pu émerger, il reste de nombreuses questions. Un premier enjeu est celui de la gouvernance du réseau. Si la loi fixe le cadre général, il reste des éléments à déterminer et notamment les règles de composition et de fonctionnement du Conseil médical de réseau.

Il appartient au Roi de prendre la plume pour fixer cela, le cas échéant en renvoyant ou en s’inspirant de l’arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du conseil médical qui concerne les conseils médicaux des hôpitaux.

Un avis a été émis à ce sujet le 31 octobre 2019 par la Commission paritaire nationale Médecins-Hôpitaux. Il recommande de s’inspirer et d’adapter l’arrêté royal du 10 août 1987.

Dans l’attente d’une telle réglementation, la loi réseau prévoit la possibilité de faire le choix de faire exercer les missions du conseil médical du réseau par une délégation des différents conseils médicaux des hôpitaux.

Un deuxième enjeu : la répartition de l’offre de soins

En réseau mais pour faire quoi? C’est bien évidemment une question centrale. Il est déjà assez particulier d’avoir demandé à des institutions hospitalières de choisir des partenaires alors même que ce qu’il y aurait lieu de faire concrètement ensemble n’était pas encore défini.

Dans sa note de politique générale présentée à la Chambre le 28 octobre 2021, le ministre de la Santé aborde la question du réseautage clinique et donne quelques

informations sur le futur des réseaux. On retiendra les éléments suivants:

Les réseaux hospitaliers seront étoffés dans le but de fournir des soins de qualité et efficaces en fonction des besoins de la population.

Les missions de soins suprarégionales seront pérennisées par la loi et concrétisées par une programmation ou des conventions INAMI.

Le financement de certaines activités sera porté au niveau du réseau

En ce qui concerne la gestion de l’offre et les missions spéciales, certains traitements seront davantage concentrés dans des environnements multidisciplinaires afin d’améliorer la qualité des traitements.

Le 16 décembre 2021, le Conseil Fédéral des Établissements Hospitaliers (CFEH) a rendu un avis relatif au financement des missions de soins au niveau du réseau et à la subdivision des missions de soins en missions de soins loco- et suprarégionales. Il réitère sa demande d’une clarification supplémentaire de la finalité de ces réseaux hospitaliers locorégionaux, conjointement par les autorités fédérales et les entités fédérées, afin d'éviter toute attente contradictoire.

Il sollicite également une adaptation de la réglementation afin de lever les obstacles existants à la coopération entre hôpitaux, en particulier la problématique de la facturation de la TVA sur les initiatives de collaboration entre hôpitaux et les obstacles liés au droit du travail.

Le Conseil a pris note de la volonté politique de limiter la subdivision des missions de soins entre le suprarégional et le locorégional ainsi que de fixer des listes dynamiques et évolutives. Le CFEH propose d'utiliser les critères supplémentaires suivants pour faire le choix entre les missions de soins loco- ou suprarégionales:

accessibilité/proximité, mobilité des patients et continuité des soins

degré d'urgence des interventions, l'importance des délais d’intervention

intensité en capital (infrastructure ou matériel coûteux)

taille et composition du groupe cible de patients (prévalence et masse critique)

faible disponibilité du personnel spécialisé

fréquence de l'intervention (par patient).

Dans l'attente de la réglementation, la loi réseau prévoit la possibilité de choisir de faire exercer les missions du conseil médical du réseau par une délégation des différents conseils médicaux des hôpitaux

L’arrêté royal établissant la liste des missions de soins locorégionales et suprarégionales est en cours d’adoption. Dans la liste des missions locorégoniales, on compte les services de diagnostic et de traitement médical (indice D), de diagnostic et de traitement chirurgical (indice C), de pédiatrie (indice E), de maternité (indice M), de gériatrie (indice G), de traitement et de réadaptation (indice Sp). Les missions suprarégionales comprennent notamment le service des maladies contagieuses (indice L), le service de néonatologie (NIC), le service médico-technique de médecine nucléaire dans lequel un PET-scan est installé, le programme de soins spécialisés en matière d’hémato-oncologie pédiatrique…

Il est par ailleurs fait usage du critère d’accessibilité géographique pour répartir les missions de soins locorégionales puisqu’il est précisé qu’elles «doivent être proposées dans le réseau hospitalier de manière telle que le temps de parcours, en véhicule ordinaire dans des conditions de circulation normales un jour moyen de semaine, ne dépasse pas 30 minutes pour 90% des habitants de la zone géographique couverte par le réseau». Dans son avis du 21 avril 2022, le CEFH a relevé le caractère non pertinent d’un tel critère pour toutes les missions.

Une période transitoire de 3 ans serait prévue pour permettre aux réseaux de s’organiser pour respecter ce critère du temps de parcours. Au jour de la dernière actualisation de ces lignes (08/08/2022), le projet d’arrêté a été transmis pour avis à la Section de législation du Conseil d’État. On suivra avec attention l’adoption de la version définitive du texte.

Un des obstacles au fonctionnement en réseaux mis très tôt en exergue par le CFEH est la question du financement

Un troisième enjeu : le financement des réseaux

Un des obstacles au fonctionnement en réseaux mis très tôt en exergue par le CFEH est la question du financement. En effet, alors que les réseaux impliquent la mise en place d’une stratégie de répartition de l’offre de soins entre les institutions d’un même réseau et donc des glissements d’activités, le financement via le BMF est principalement axé sur l’activité de chaque hôpital, appréciée individuellement.

Conscient de cet écueil, les autorités ont interrogé le CFEH concernant un financement des réseaux hospitaliers cliniques locorégionaux. Dans un avis du 12 décembre 2019, le CFEH a donné quelques pistes de réflexion. On retiendra notamment le constat de l’impossibilité d’estimer avec précision les répercussions des changements à venir principalement en raison de l’absence de cadre juridique quant à la programmation des différentes missions de soins.

On retiendra également la nécessité de financer les nouvelles obligations imposées aux réseaux, comme la mission du médecin chef de réseau. Le CFEH relève encore la difficulté de prévoir des incitants financiers au fonctionnement en réseau au regard de la complexité du BMF de sorte qu’il préconise une simplification des règles de financement.

Dans la note de politique générale présentée à la chambre le 28 octobre 2021, le ministre de la Santé a déclaré que « conformément à l’accord de gouvernement, nous allons examiner si une partie du financement peut se faire au niveau du réseau et nous prendrons les mesures nécessaires en la matière. Nos hôpitaux doivent être financés de manière à pouvoir fournir des soins de qualité et durables auxquels tous les patients ont accès ».

La réflexion semble donc en cours s’agissant du financement.

En pratique

Aujourd’hui, tous les réseaux sont constitués et, pour la plupart, ont fait l’objet d’un agrément des autorités compétentes.

En Wallonie, on compte les huit réseaux suivants :

Phare qui regroupe le CHWAPI, le CHR Haute-Senne, le Centre Hospitalier de Mouscron et Epicura.

Le réseau Hospitalier de Charleroi Métropole avec le GHDC et la Clinique Notre-Dame de Grâce.

Le réseau qui rassemble le CHU de Liège, le CHBA, le CHR de la Citadelle, le CHR de Huy, la Clinique André Renard, le CHR de Verviers, le Centre Hospitalier de Malmedy et ISOSL Valdor Péri.

Le réseau qui est composé du CHU Tivoli, des Centres Hospitaliers de Jolimont, du CHU Ambroise Paré et du CHR Mons-Hainaut.

Move qui regroupe le CHC, la Klinik St Josef de St Vith et le St Nikolaus-Hospital d'Eupen.

HUmani Santé Charleroi Thiérache dont les hôpitaux membres sont le CHU Vésale, le Centre de Santé des Fagnes et le CHU de Charleroi.

Le réseau Hospitalier Namurois qui regroupe le CHR de Namur, le CHR Val de Sambre, la Clinique Saint-Luc de Bouge, et les hôpitaux du CHU UCL Namur (sites de Dinant, Sainte-Élisabeth et Godinne).

Le réseau Vivalia qui regroupe les hôpitaux de la Province du Luxembourg.

En Flandre, on compte les 13 réseaux suivants (au 21/10/2021):

Ziekenhuisnetwerk E17 qui regroupe les hôpitaux AZ Groeninge (Kortrijk), AZ Maria Middelares (Gent), AZ Glorieux (Ronse), AZ Sint-Elisabeth (Zottegem), Sint-Jozefskliniek (Izegem), Ziekenhuis OLV van Lourdesziekenhuis (Waregem), Sint-Vincentiusziekenhuis (Deinze).

Netwerk GZA/ZNA qui compte les hôpitaux des GasthuisZusters Antwerpen et du ZiekenhuisNetwerk Antwerpen.

Ziekenhuisnetwerk Gent qui se compose des hôpitaux UZ Gent, AZ Sint-Lucas Gent, AZ Oudenaarde et AZ Jan Palfijn Gent.

Netwerk Plexus dont les membres sont RZ Heilig Hart Leuven, RZ Heilig Hart Tienen, AZ Diest et UZ Leuven.

Netwerk CUROZ regroupant les hôpitaux ASZ et OLV Ziekenhuis (Aalst), AZ Sint-Maria (Halle) et UZ Brussel.

Netwerk Helix qui lie les hôpitaux UZ Antwerpen, AZ Klina Brasschaat, AZ Monica Deurne, AZ Voorkempen Malle, AZ Rivierenland Rumst.

Netwerk BRIANT alliant les hôpitaux AZ Vilvoorde, Imeldaziekenhuis (Bonheiden), H.-Hartziekenhuis (Lier), AZ Sint-Maarten Mechelen.

• Netwerk Zuidwest-Limburg qui regroupe les hôpitaux Jessa Ziekenhuis Hasselt, Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder, AZ Vesalius Tongeren et Sint-Trudo Ziekenhuis Sint-Truiden.

Netwerk Zuidwest-Limburg qui regroupe les hôpitaux Jessa Ziekenhuis Hasselt, Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder, AZ Vesalius Tongeren et Sint-Trudo Ziekenhuis Sint-Truiden.

Ziekenhuisnetwerk TRIaz qui est composé de AZ Delta (Roeselare, Rumbeke, Menen, Torhout), Sint-Andriesziekenhuis (Tielt) et Jan Ypermanziekenhuis (Yper).

Netwerk Noord-Oost Limburg qui compte les hôpitaux ZOL (Genk), Noorderhart (Pelt) et Ziekenhuis Maas en Kempen (Maaseik).

Netwerk MIRA qui rassemble les hôpitaux AZ Lokeren, AZ Nikolaas (Sint-Niklaas) et AZ Sint-Blasius Dendermonde

Ziekenhuisnetwerk Kempen regroupant les hôpitaux AZ Sint-Dimpna (Geel), AZ Sint Elisabeth (Herentals), H. Hartziekenhuis (Mol) et AZ Turnhout.

Netwerk Regio KOM qui se compose des hôpitaux AZ Sint-Jan BruggeOostende, AZ Damiaan (Oostende), AZ Alma (Eeklo), AZ Sint-Lucas (Assebroek), AZ Zeno (Knokke-Blankenberge), AZ West (Veurne), et aussi des hôpitaux spécialisés IMBO Oostende et KEI Oostduinkerke.

Et demain?

Dans son avis précité du 16 décembre 2021, le CFEH propose le séquençage suivant :

liste des programmes de soins dont la programmation est à réviser en priorité et qui font l’objet d’études scientifiques en suffisance

confirmation par le ministre des missions de soins à réviser en priorité

avis du CFEH fondé sur la recherche scientifique concernant la mission de soins en question

adaptation de la programmation de la mission de soins en question;

adaptation de l'agrément pour la mission de soins en question

adaptation du financement aux nouvelles normes.

Les acteurs ont donc – pour l’essentiel – rempli leurs obligations de faire partie d’un réseau et de mettre en place ces structures. Il reste aux autorités de remplir leur part du travail en apportant les précisions attendues pour que le réseautage clinique puisse (enfin) prendre tout son sens.

Une étape importante est sur le point d’être franchie par l’adoption de l’arrêté royal définissant les missions de soins. On attend déjà les prochaines avec impatience.

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