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Sébastien Goffinet
Conseiller en Prévention, Formateur ergonome et kinésithérapeute, Département Gestion des Risques, CESI ASBL

Un contexte préoccupant

Dans le secteur des soins de santé, les membres du personnel sont régulièrement confrontés à de l’agressivité verbale et physique. Le taux d’agressions dans les hôpitaux est en hausse. Les incivilités sont de plus en plus nombreuses et sont perçues comme usantes par les soignants et le personnel d’accueil. La mauvaise gestion de l’émotion « colère » peut provenir d’un patient, d’un membre de la famille de celui-ci, ou même d’un soignant.

La plupart des visiteurs et des patients n’ont pas envie d’être là. Certains ont peur pour autrui, ou pour eux-mêmes d’être mal soignés. D’autres craignent d’attendre longtemps ou d’avoir mal. Parmi ces personnes, toutes n’ont pas toujours eu la chance de profiter d’une éducation ou d’une évolution morale et sociale dans lesquelles la notion de l’altruisme, le respect des règles, la patience et la compréhension seraient les bienvenues sur le lieux de travail. La personne agressive se considère ainsi souvent légitime dans l’expression excessive de sa colère.

Des solutions pratiques

Nous conseillons de réaliser une analyse de risques « agressions/violence », par laquelle l’expert ergonome détermine les manquements en termes d’informations et signalisations depuis les voies d’entrée jusqu’à la sortie des visiteurs et les recommandations nécessaires au niveau organisationnel, architectural et humain.

Cette analyse aborde également les aspects ergonomiques des locaux (taille, confort, …), étudie la gestion des accès et du flux des patients, les procédures d’attente et de gestion des douleurs, la collaboration avec les agents du maintien de l’ordre ou encore dencore des moyens d’alerte et d’alarme pour instaurer une procédure d’action réaliste et adaptée.

La formation du personnel et de la ligne hiérarchique sur les bons comportements à adopter en cas d’agression est également nécessaire pour sensibiliser sur ce phénomène et le gérer. Dans ces formations, le CESI propose des outils de communication, les attitudes à prendre face à la situation, mais aussi des outils de gestion de l’agressivité physique lorsque la communication ne suffit plus.

Un programme indispensable pour s’équiper au mieux contre l’agression et se concentrer pleinement sur nos métiers de soin.

RÉPONDRE À L’AGRESSION

Étant en première ligne, le personnel soignant et d’accueil est directement confronté à l’agression. Même si la plupart d’entre elles sont considérées par les soignants comme injustes et irrationnelles, il leur est demandé d’y réagir de manière contrôlée et adaptée à la situation, en restant professionnel. Une connaissance et l’acceptation du risque « agressivité » par le personnel est primordial pour adopter les comportements adéquats.

Le soignant doit bien se connaître : connaître les facteurs qui déclenchent en lui une réactivité particulière. Il doit aussi connaître ses limites personnelles et le cadre institutionnel. Vu le contexte, il n’est pas toujours facile d’être des plus disposé chaque jour. En tant que soignant ou accompagnant, nous pouvons contribuer malgré nous à une escalade incontrôlée menant à une agression. Pour désamorcer une situation pouvant dégénérer, il est primordial d’analyser régulièrement les besoins et les attentes des patients, des familles et des travailleurs des milieux de soin.

Vous avez dit agressif ?

La colère est une émotion naturelle à vivre, tout comme la joie, la tristesse, le dégout et la peur. C’est une pulsion de défense qui permet d’exprimer nos sensibilités et nos limites de tolérance. Parfois, elle assure notre survie. L’irritation, comme la colère ont souvent besoin d’une cible. La colère se transforme alors en usant de la force verbale ou physique vers autrui… c’est l’agression.

Plus d’information ?

gestiondesrisques@cesi.be

Retrouvez nos solutions adaptées à la réalité de votre centre de soins : www.cesi.be

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Vous faites l’objet d’une plainte ? Vous êtes confronté.e à un tribunal, un huissier, un avocat ? Qui en paie les frais ? Etes-vous assuré.e pour cela ? Comment déterminer quelle garantie va sortir ses effets ?

RC professionnelle

Le contrat d’assurance responsabilité civile professionnelle est un contrat par lequel l’assureur s’engage, d’une part, à vous défendre contre les réclamations des tiers et, d’autre part à prendre en charge les dettes de votre responsabilité.

L’assurance RC professionnelle a ainsi pour objet de protéger votre patrimoine en cas de faute civile.

En cas de mise en cause de votre responsabilité civile professionnelle, ‘assureur vous défend s’il y a réclamation. Il vous épaulera en prenant en charge la totalité du dossier.

L’assureur a la « direction du litige » (cfr. article 143 de la loi sur les assurances) et défend ses propres intérêts.

Cela implique plusieurs choses, c’est l’assureur qui :

décide de la stratégie ;

règle tous les frais ainsi que tous les autres frais de procédure ;

choisit, mandate ses avocats et règle leurs honoraires ;

décide de régler à l’amiable le dossier ou d’aller en procédure ;

détermine les montants à régler dans un cadre amiable.

Tout ceci est en soi parfaitement logique étant donné que c’est le portefeuille de l’assureur qui est directement touché par le dossier sinistre. L’assureur va payer en lieu et place de l’assuré.

La garantie protection juridique

Par contre, en cas de poursuites pénales suite à un sinistre couvert par l’assurance RC professionnelle1 ou bien si vous voulez vous-même obtenir, d’un tiers responsable, la réparation des dommages matériels ou corporels encourus suite à un accident, ce sera la garantie protection juridique de votre RC professionnelle qui interviendra.

^1. Et pour autant que les intérêts civils aient été réglés.

L’assurance protection juridique a pour objet de couvrir les frais liés à une procédure.

Les conséquences de la procédure (condamnation à une amende, peine d’emprisonnement, casier judiciaire, victime d’un préjudice causé par un tiers ou autre) ne font pas partie de la couverture d’assurance.

Cette assurance peut être conclue en annexe à une police d’assurance (RC professionnelle, Incendie, Auto…) ou conclue séparément chez un assureur spécialisé.

L’assureur protection juridique offre des services, défend vos intérêts en tant qu’assuré et rembourse les frais de défense (portefeuille de l’assuré).

Exemples :

• Procédure pénale : citation devant le tribunal correctionnel, audition
• Recours : victime d’une agression …

Dans tous ces cas, vous aurez alors lelibre choix de l’avocat puisque ce sont vos intérêts qui sont en cause. Faites cependant bien attention : le contenu de cette couverture peut s’avérer très différent d’une police d’assurance à l’autre.

Conclusion

Lorsque le portefeuille de l’AMMA est impacté et que donc l’AMMA défend ses propres intérêts, on va se retrouver dans le cadre de la garantie RC professionnelle.

Lorsque le portefeuille de l’assuré (risque d’être condamné à une amende pénale par exemple) et/ou la réputation de l’assuré se trouvent impactés et que dès lors ce sont les intérêts propres de l’assuré qui sont impactés, on se retrouve dans le cadre de la garantie protection juridique.

Pour rappel, les dispositions légales concernant le volet RC professionnelle ne sont pas les mêmes que les dispositions concernant le volet protection juridique.

Vous souhaitez vous plus d’informations ?

Contactez AMMA Assurances par téléphone au 02/209 02 21 ou par e-mail via consult@amma.be

Consultez notre site web :

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Pharma.be est l’organisation faîtière de l’industrie pharmaceutique innovante en Belgique et compte environ 130 membres.

89 % des entreprises biopharmaceutiques sont des PME, qui représentent 26 % des emplois. En 2021, 42 062 personnes étaient employées dans des entreprises biopharmaceutiques en Belgique. Cela représente une augmentation de 14,9 % des emplois directs (entre 2017 et 2021).

Pour chaque emploi créé dans le secteur biopharmaceutique belge, deux autres emplois sont créés dans l’économie belge. Le secteur représente ainsi un total de plus de 132 000 emplois.
Le secteur présente un équilibre parfait entre les femmes et les hommes : 51% des employés sont des femmes, travaillant à tous les niveaux de l’organisation, des postes de direction à l’assistance aux patients, et de la recherche et du développement (R&D) aux départements logistiques. La R&D, en particulier, parvient à attirer le plus de femmes : 63% des chercheurs du secteur pharmaceutique sont des femmes.
En matière de recherche, plus de 14 millions d’euros par jour ont été investis en R&D par le secteur en 2021, soit une augmentation de 35% en deux ans. Le nombre de chercheurs actifs dans le secteur a augmenté de 24,4 % en quatre ans (2017-2021).

La Belgique reste un maillon important pour les exportations mondiales de médicaments et de vaccins : les exportations ont augmenté de plus de 70% en 2021 par rapport à 2019. Chaque jour, des produits biopharmaceutiques d’une valeur de plus de 230 millions d’euros sont exportés de Belgique.
En 2020, le secteur biopharmaceutique représentera plus d’un cinquième de la valeur ajoutée générée par l’ensemble de l’industrie manufacturière, soit une croissance de plus de 80 % en quatre ans.

Association Générale de l’Industrie du Médicament

Depuis bientôt deux ans, Caroline Ven est à la tête de pharma.be, l’association générale de l’industrie pharmaceutique belge. Économiste dans l’âme, elle possède également une expérience impressionnante en politique et dans divers organes directeurs. En bref, elle est «bâtisseur de ponts» avec des opinions claires. Une conversation franche sur la coopération, la réforme hospitalière annoncée et l’importance pour les patients.

Vous représentez un secteur qui est régulièrement accusé de manquer de transparence. Récemment, la presse a publié des articles critiques sur les interactions entre les entreprises pharmaceutiques et les prestataires de soins de santé. Quelle est votre réaction à ce sujet ?

Caroline Ven :

La coopération entre les médecins, les infirmières, les hôpitaux, … – tous ceux qui s’occupent des patients et les entreprises pharmaceutiques – est une situation gagnant-gagnant pour toutes les parties concernées. En tant que premier point de contact avec le patient, les prestataires de soins de santé disposent d’une expertise inestimable. C’est essentiel pour que l’industrie biopharmaceutique puisse développer des traitements efficaces pour les patients. Les entreprises pharmaceutiques, quant à elles, ont la responsabilité d’informer les prestataires de soins de santé des nouveaux développements afin que chaque patient puisse recevoir le meilleur traitement possible.

Il est important que des informations objectives et scientifiques puissent être partagées entre les acteurs du système de santé, notamment des informations sur l’efficacité, les indications, les effets attendus et les effets secondaires éventuels. Cela permet de garantir le bon usage des médicaments. Toutes les interactions rémunérées entre les entreprises et les médecins, les hôpitaux, les associations de patients, etc. sont publiées sur le site betransparant.be, une plateforme commune de transparence accessible au public, afin d’accroître encore la transparence dans les relations avec les professionnels et les organisations de soins de santé. pharma.be a été à l’avant-garde de ces initiatives de transparence et travaille également activement depuis des années à assurer le respect correct de la réglementation en fournissant des informations et des formations. Mais il faut aussi être réaliste : ce système est encore assez jeune. Des améliorations sont possibles et, en tant qu’organisation faîtière, nous prenons cela à cœur et travaillons avec toutes les parties concernées pour apporter des améliorations concrètes si nécessaire.

COMMENT LE SECTEUR BIOPHARMACEUTIQUE RÉAGIT-IL AUX PROJETS ANNONCÉS DE RÉFORME HOSPITALIÈRE ?

Caroline Ven :

Pharma.be est très intéressé par la réforme hospitalière annoncée. Et le premier bilan est prudemment positif. La réforme offre plusieurs opportunités, comme la concentration des soins dans des centres spécialisés et la facilitation des études cliniques. La préoccupation majeure est de sauvegarder l’accès à l’innovation. pharma.be est donc en discussion avec le gouvernement sur la réforme du financement des médicaments à l’hôpital, en mettant l’accent sur la sauvegarde de l’accès aux nouveaux médicaments, la préservation de la qualité des soins et le bon usage des médicaments.

Dans quelle mesure les patients en belgique ont-ils facilement accès aux médicaments innovants ?

Caroline Ven :

L’accès rapide des patients aux traitements les meilleurs et les plus récents est notre principale préoccupation. Une comparaison européenne effectuée par notre fédération européenne EFPIA (indicateur W.A.I.T. 2021) montre qu’en Belgique, seule la moitié des médicaments autorisés sont remboursés dans un délai de 4 ans. Cela nous place à la 12ème place en Europe. Les patients belges ont donc nettement moins accès aux médicaments innovants que les patients des pays européens comparables.

De plus, ils doivent attendre très longtemps pour obtenir ce remboursement. En Belgique, il s’écoule en moyenne 534 jours entre l’obtention de l’autorisation de mise sur le marché et le remboursement. Avec cette longue procédure, la Belgique arrive à la 23e place ; dans presque tous les pays d’Europe occidentale, cette procédure est plus rapide. Il est grand temps pour le gouvernement d’adapter les procédures de remboursement.

Nous devons travailler à la modernisation et à l’accélération des procédures de remboursement des médicaments dans notre pays. D’autant plus qu’il y a beaucoup d’innovations, comme les thérapies cellulaires et génétiques, qui sont difficiles à intégrer dans le système actuel. Faisons preuve d’ambition et visons une position de leader en Europe en matière d’accès aux médicaments innovants. Ainsi, les patients belges auront un accès large et rapide aux médicaments innovants. Nous espérons progresser dans les discussions avec le gouvernement et être en mesure de conclure un pacte entre l’industrie pharmaceutique et le gouvernement. Tout comme la réforme hospitalière, elle est prévue dans l’accord du gouvernement.

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Het Jules Bordet Instituut is na meer dan 75 jaar verhuisd van de Hallepoort in 1000 Brussel naar de Erasmuscampus in 1070 Anderlecht. De bedoeling is om door capaciteitsuitbreiding meer en kwaliteitsvoller patiënten te kunnen opvangen, en onderwijs en onderzoek dichter bij de kliniek te brengen.

Het Instituut is genoemd naar Jules Jean Baptiste Bordet (1870-1961), Belgisch immunoloog en microbioloog die in 1919 de Nobelprijs voor Fysiologie en Geneeskunde kreeg voor zijn bijdrage over de rol van antilichamen en het complementsysteem.

Bordetella pertusis

Na zijn studies geneeskunde ging Bordet werken in het Institut Pasteur in Parijs, om 6 jaar later, in 1901 het Pasteur Instituut in Brussel op te richten en te leiden. Hij was professor bacteriologie aan de ULB, ontwikkelde een methode om microben te diagnostiseren aan de hand van sera en legde de link tussen Bordetella pertussis en kinkhoest. Naast zijn kennis van de bacteriologie, staat hij ook bekend als een vooruitziend man op vlak van immunologie, auteur van Traité de l’Immunité dans les Maladies Infectieuses (2nd ed., 1939) en tal van andere publicaties.

Bordet was permanent lid van de raad van bestuur van de ULB, voorzitter van tal van congressen Microbiologie en Hygiëne, lid van wetenschappelijke adviesraden en academieën, doctor honoris causa aan universiteiten wereldwijd

Kankercentrum met wereldfaam

Het gebouw van het Jules Bordet Instituut aan de Hallepoort werd ingehuldigd op 21 juni 1939 door koning Leopold III, bezet door het Duitse leger in 1940 en door het Engelse leger na de bevrijding in september 1944. Het Instituut – een ziekenhuis gespecialiseerd in één discipline, namelijk kanker, van preventie, behandeling tot wetenschappelijk onderzoek – was het resultaat van een samenwerking tussen de ULB en het OCMW van Brussel Stad.

In 1948 verhuist het Tumorcentrum – opgericht in 1925 op de site van het Brugmanziekenhuis onder impuls van Dr. Antoine Depage – naar de Hallepoort om zich specifiek op radiotherapie toe te leggen. Onder impuls van professor Albert Claude (Nobelprijs voor Fysiologie en Geneeskunde in 1974) en Dr. Henri Tagnon worden de klinische en onderzoeksafdelingen uitgebreid, waardoor het Instituut zich ontwikkelt tot een kankercentrum met wereldfaam. De oprichting van de nv Vrienden van het Jules Bordet Instituut maakt het mogelijk om via privé fondsenwerving het kankeronderzoek intensief te steunen.

Naar de moderne tijd

Mettertijd komen er nieuwe onderzoekslaboratoria bij, een polikliniek en een dagziekenhuis voor ambulante chemotherapie, en een nieuwe eenheid voor de behandeling door curietherapie en hoge dosissen radio-isotopen. Sinds 1989 hoort het Instituut tot het IRIS-netwerk (Interhospitalière Régionale des Institutions de Soins). Verdere uitbreiding en modernisering was evenwel alleen mogelijk door nieuwbouw buiten het stadscentrum. En dat is nu een feit.

Sinds 15 december 2021 werd het Jules Bordet Instituut, samen met het Erasmusziekenhuis en het Universitair Kinderziekenhuis Koningin Fabiola, ondergebracht onder één koepel, het H.U.B (Hôpital Universitaire de Bruxelles), en vormen deze instellingen het Academisch Ziekenhuis van de ULB (Université Libre de Bruxelles). Meer hierover in volgend nummer.

Bronnen
Jules Bordet Biographie, Nobel Prize
Jules Bordet, Wikipedia
Bordet, geschiedenis, Bordet.be

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Deux chercheurs roumains de l’Université de Iasi ont publié une analyse de l’efficacité des systèmes de santé dans 31 pays européens, étudiant particulièrement la façon d’approcher la COVID-19 de janvier 2020 à janvier 2021.

La méthode que les chercheurs Dan Lupu et Ramona Tiganasu est la méthode d’Analyse d’Enveloppement des Données (Data Envelopment Analysis – DEA), afin de calculer les scores d’efficacité de chacun des systèmes de santé étudiés. Ils ont étudié la période d’analyse en la divisant en trois parties : première vagye (du 1^er janvier jusqu’au 15 juin), la période intermédiaire (à partir du 15 juin jusqu’au 1^er octobre), et enfin la deuxième vague (du 1^er octobre jusqu’au 31 décembre). Pour déterminer les scores, ils ont utilisé 15 indicateurs liés aux soins de santé, à l’état de santé, aux données démographiques et économiques, à des indicateurs culturels, sociaux, ainsi qu’aux mesures gouvernementales.

Est versus Ouest

L’efficacité du système de santé peut être mesurée en comparant les ressources (infections COVID-19, nombre de médecins, d’infirmières, de lits d’hôpital et dépenses de santé) aux résultats obtenus (décès liés à la COVID-19). Au début de la pandémie, l’efficacité des systèmes de santé était assez faible, en particulier dans les pays occidentaux (Italie, Belgique, Espagne, Royaume-Uni).

Au cours de la période intermédiaire et de la deuxième vague, ces pays ont pris des mesures plus adaptées pour rendre leur système de santé plus efficace. En revanche, les pays d’Europe de l’Est ont été durement touchés par l’inefficacité de leurs systèmes de santé (Bulgarie, Grèce, Hongrie, Roumanie).

De manière générale, nous savons également que le nombre d’infections à la COVID-19 et de décès était plus élevé lors de la deuxième vague, en partie en raison de la plus grande contagiosité du virus, mais aussi en raison de la levée ou du moins du relâchement des mesures de distanciation.

Trois catégories

Les résultats de l’Analyse d’Enveloppement des Données (DEA) ont permis de classer les pays européens en trois catégories d’efficacité : haute (score de 0,75 à 1), moyenne (0,50 à 0,75) et basse ( < 0,50) . Seule la Norvège a obtenu une très haute efficacité (score = 1).

Le plus grand groupe de pays obtient un score d’efficacité élevé : l’Autriche, la Croatie, Chypre, la République tchèque, le Danemark, l’Estonie, la Finlande, l’Islande, l’Irlande, la Lettonie, le Luxembourg, Malte, le Portugal, la Slovaquie, la Slovénie et la Suisse. La Belgique fait partie des pays ayant un score d’efficacité moyenne, tout comme la Bulgarie, la France, l’Allemagne, la Grèce, la Hongrie, les Pays-Bas, la Pologne, l’Espagne, la Suède et le Royaume-Uni.

Seuls l’Italie et la Roumanie se trouvent dans la catégorie la plus basse ; ces pays ont démontré une vulnérabilité dans l’utilisation des ressources par rapport aux besoins lors de la première année de la pandémie.

Facteurs déterminants

Une analyse de régression Tobit met en évidence les facteurs ayant le plus d’influence sur l’efficacité dans les différentes phases. Au cours de la première phase de la pandémie, les comorbidités, l’âge et la densité de population ont été identifiés comme des facteurs importants. Pendant la période intermédiaire, l’accent a été mis principalement sur l’efficacité des mesures gouvernementales et des règles de distanciation. Lors de la deuxième vague, l’éducation et la densité de population ont été des facteurs déterminants.

Il est donc clair que ce ne sont pas seulement des facteurs liés à la santé qui déterminent l’efficacité du système de santé, mais aussi des facteurs économiques, sociaux et la vigilance gouvernementale.

Lupu, D., Tiganasu, R. COVID-19 and the efficiency of health systems in Europe. Health Econ Rev 12, 14 (2022). https://doi.org/10.1186/s13561-022-00358-y. PMID: 35150372; PMCID: PMC8841084.

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Depuis 2008, l’AFSCA (Agence Fédérale pour la Sécurité de la Chaîne Alimentaire) décerne l’award « Smiley » aux entreprises du secteur de la restauration et des cuisines communautaires. En 2013, le système a été étendu à tous les secteurs qui fournissent directement des aliments aux consommateurs, y compris les cuisines des hôpitaux.

Vous les avez peut-être déjà vus, les stickers Smiley verts, en l’occurrence un visage souriant blanc avec un pouce levé sur fond vert, chez le boucher, le boulanger, la crèche ou la cuisine de l’hôpital. Mais que signifient-ils réellement ?

Les conditions

Pour obtenir ce Smiley, certaines mesures doivent être prises respectées qui garantissent la sécurité alimentaire des denrées proposées au consommateur. Cela doit être fait par autocontrôle. Notez qu’un système d’autocontrôle est requis par la loi.^[1]

Sur le site Internet de l’AFSCA, vous pouvez lire ce que signifie l’autocontrôle : « Les entreprises doivent donc constamment se contrôler en termes d’hygiène, de respect des températures requises, de durées de stockage, et ce à toutes les étapes de la production, de la transformation et de la vente. Elles doivent également savoir où se trouvent leurs produits (ou matières premières). C’est ce qu’on appelle la traçabilité. » ^[2]

Daarnaast is er ook een meldingsplicht, dat wil zeggen: wanneer een bedrijf vermoedt dat een product dat werd « ingevoerd, geproduceerd, geteeld, gekweekt, bewerkt, gefabriceerd of verhandeld » schade kan toebrengen aan de gezondheid van de consument (mens, plant en dier), moet dit aan het FAVV worden gemeld. Voor het invoeren van zulk autocontrolesysteem werden gidsen uitgewerkt door de beroepsorganisaties.^[3]

Al is autocontrole verplicht, een Smiley is dat niet. Om die te verkrijgen, moet het autocontrolesysteem « met gunstig gevolg doorgelicht zijn (geauditeerd) door een voor de betreffende sector erkende certificeringsinstelling/ keuringsinstelling (OCI). »[2] Elke Smiley heeft een uniek identificatienummer en is 3 jaar geldig. Een lijst met bedrijven die een Smiley hebben, staat aangegeven op de website van het FAVV.[4]

Enkele voorbeelden

In mei kondigde AZ Zeno op haar website aan dat zij het Smileylabel hadden gekregen. [5] De grootkeuken van Ziekenhuis Geel behaalde het label al voor de tweede keer op rij.[6] Beide keukenverantwoordelijken leggen er de nadruk op dat teamwerk onontbeerlijk is om deze hoogste onderscheiding binnen te halen. Bovendien erkent het label niet alleen de veilige bereiding en bewaring van de voedselproducten, de maaltijden moeten ook lekker zijn. Dat dit een dagelijkse zorg is in elke grootkeuken hoeft geen betoog, een continue zorg want onaangekondigde controlebezoeken van het FAVV zijn altijd mogelijk.

AZ Sint-Blasius Dendermonde, AZ Sint-Maarten Mechelen en AZ Groeninge Kortrijk werken al jaren met een Smiley.

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Sarah Ben Messaoud
Avocate Altea
Spécialiste agréée en droit administratif et en droit hospitalier Bruxelles

Dans les colonnes du numéro de la présente revue paru en juillet 2018 nous consacrions quelques développements aux réseaux hospitaliers. Il s’agissait alors d’un concept relativement théorique faisant l’objet de notes politiques et d’un avant-projet de loi encore en discussion. Au menu, nous annoncions «une bonne dose de rationalisation, une cuillère à soupe de coopération, une pincée d’économies budgétaires, des missions de soins de saison, quelques défis de gouvernance, … émincez, mélangez … À table, c’est prêt… ou presque». Tout devait être prêt à déguster le 1er janvier 2020. Après un report et un peu de retard à la cuisson, quel premier bilan peut-on dresser?

Pour rappel, l’idée générale annoncée était assez simple: dans un objectif de rationalisation de l’offre de soins, chaque hôpital général et universitaire doit faire partie d’un réseau clinique locorégional, doté de la personnalité juridique, étant entendu que ces réseaux devaient couvrir une certaine zone géographique. 25 réseaux maximum pouvaient être créés: 8 en Wallonie, 13 en Flandre et 4 à Bruxelles.

Les missions de ces réseaux – agissant par le biais de leurs organes propres – concernent essentiellement la stratégie du réseau (organisation et répartition de l’offre de soins), la coordination de l’offre de soins généraux et de soins spécialisés et la conclusion des accords avec les centres de référence pour les soins très spécialisés.

Le projet de rationalisation de l’offre de soins s’appuie sur une distinction entre, d’une part, les missions de soins générales, c’est-à-dire les missions de soins locorégionales qui peuvent être proposées dans chaque hôpital faisant partie du réseau hospitalier clinique locorégional, d’autre part, les missions de soins spécialisées, c’est-à-dire les missions de soins locorégionales qui ne peuvent pas être proposées dans chaque hôpital faisant partie du réseau hospitalier clinique locorégional et, enfin, les missions de soins suprarégionales qui ne peuvent pas être proposées dans chaque réseau hospitalier clinique locorégional.

La politique stratégique de l’offre de soins est fixée par les organes du réseau. Il détermine ainsi au sein de quel hôpital quelle activité de soins sera exploitée. C’est l’hôpital qui est chargé d’exécuter cette stratégie au niveau opérationnel et, conformément à la loi sur les hôpitaux, c’est chaque gestionnaire hospitalier qui reste le responsable final de l’activité, notamment s’agissant de l’organisation et du volet financier.

La loi a été adoptée le 28 février 2019 (loi modifiant la loi coordonnée du 10 juillet 2008 sur les hôpitaux et autres établissements de soins, en ce qui concerne le réseautage clinique entre hôpitaux) et est entrée en vigueur le 7 avril 2019.

La date pour l’agrément de ces nouvelles formes de collaboration était fixée au 1er janvier 2020. Que s’est-il passé depuis ?

Une première ouverture: les réseaux mixtes

Très vite s’est posée la question de la possibilité pour des hôpitaux privés et des hôpitaux publics de faire partie d’un même réseau. En effet, les règles de gouvernance des hôpitaux publics – notamment en ce qu’elles impliquent un contrôle de tutelle des autorités publiques – pouvaient rendre difficile la constitution de tels réseaux mixtes. Les trois régions ont adapté la réglementation relative aux pouvoirs locaux et plus précisément aux CPAS, gestionnaires hospitaliers, pour rendre possible et encadrer les réseaux mixtes.

Ainsi, à Bruxelles, une ordonnance du 22 octobre 2020 a modifié l’article 79 et le chapitre XIIbis de la loi du 8 juillet 1976 organique des centres publics d’action sociale. Schématiquement, la tutelle ne s’exerce pas sur les décisions du réseau.

En Wallonie, c’est le décret du 28 novembre 2019 relatif à la collaboration entre hôpitaux impliquant une personne morale de droit public soumise à la loi du 8 juillet 1976 organique des centres publics d’action sociale qui régit les conditions de création de telles associations mixtes. En Flandre, les hôpitaux publics étant constitués sous la forme «privé», aucune difficulté ne devait être surmontée.

La reconnaissance du titre particulier de pharmacien/pharmacienne hospitalier/hospitalière en 2003 et l’introduction de l’agrément (AR 11/06/2003) ont mis en lumière les compétences spécifiques du/ de la pharmacien/pharmacienne dans le secteur hospitalier.

La levée de ce premier obstacle a ainsi permis aux hôpitaux, confrontés à la nécessité de choisir leurs partenaires, d’envisager toutes les configurations possibles.

25 réseaux maximum peuvent être créés: 8 en Wallonie, 13 en Flandre et 4 à Bruxelles

Une deuxième ouverture: le droit de la concurrence

La deuxième difficulté à surmonter concerne le respect du droit de la concurrence. On rappellera, en effet, que les hôpitaux sont des entreprises et sont à ce titre, soumis aux règles de la concurrence. Ils ont notamment interdiction de conclure des accords ayant pour objectif ou conséquence de restreindre la concurrence.

Or, la mise en réseaux implique une forme de concertation – c’est l’objectif – et cette concertation peut porter sur la répartition de l’offre de soins, une forme d’harmonisation des suppléments ou des statuts des médecins, des mécanismes d’exclusivité, de renvoi ou de priorités en matière de soins.

Il était en principe requis que les hôpitaux sollicitent, préalablement à la constitution de leur réseau, l’autorisation de l’Autorité belge de la Concurrence qui a pour mission égale de contrôler que les accords qui lui sont soumis n’entravent pas «de manière significative une concurrence effective dans le marché belge ou une partie substantielle de celui-ci, notamment par la création ou le renforcement d’une position dominante».

Dans un avis du 22 juillet 2020, l’auditorat de l’Autorité Belge de la Concurrence a estimé que les hôpitaux sont des entreprises au sens du droit de la concurrence et que la mise en place d’un réseau hospitalier clinique locorégional est susceptible d’entraîner un changement.

Pour lever cet obstacle, le législateur a, par une loi du 29 mars 2021, revu l’article 2 de la loi sur les hôpitaux pour y prévoir que «la constitution d’un réseau hospitalier clinique locorégional ainsi que toute modification ultérieure de sa composition ne sont pas soumises au contrôle préalable des concentrations».

Les travaux préparatoires font état de plusieurs éléments qui justifient cette exemption et notamment le caractère obligatoire des réseaux, l’impact limité de la création des réseaux sur la concurrence dès lors que le secteur est déjà très réglementé, le fait que les hôpitaux fournissent un service public moyennant un financement public également, la faible marge de manœuvre pour les accords dès lors que le Roi doit fixer la liste des types de mission et enfin la liberté thérapeutique et le libre choix du patient.

Le législateur a considéré qu’il s’agissait là d’autant d’éléments de nature à établir que le risque de distorsion de la concurrence était minime de sorte qu’un contrôle de l’ABC n’était pas requis.

Très vite s’est posée la question de la possibilité pour des hôpitaux privés et des hôpitaux publics de faire partie d’un même réseau

Un premier enjeu : la gouvernance des réseaux

Si des obstacles ont été levés et que les réseaux ont ainsi pu émerger, il reste de nombreuses questions. Un premier enjeu est celui de la gouvernance du réseau. Si la loi fixe le cadre général, il reste des éléments à déterminer et notamment les règles de composition et de fonctionnement du Conseil médical de réseau.

Il appartient au Roi de prendre la plume pour fixer cela, le cas échéant en renvoyant ou en s’inspirant de l’arrêté royal du 10 août 1987 fixant les règles relatives à la composition et au fonctionnement du conseil médical qui concerne les conseils médicaux des hôpitaux.

Un avis a été émis à ce sujet le 31 octobre 2019 par la Commission paritaire nationale Médecins-Hôpitaux. Il recommande de s’inspirer et d’adapter l’arrêté royal du 10 août 1987.

Dans l’attente d’une telle réglementation, la loi réseau prévoit la possibilité de faire le choix de faire exercer les missions du conseil médical du réseau par une délégation des différents conseils médicaux des hôpitaux.

Un deuxième enjeu : la répartition de l’offre de soins

En réseau mais pour faire quoi? C’est bien évidemment une question centrale. Il est déjà assez particulier d’avoir demandé à des institutions hospitalières de choisir des partenaires alors même que ce qu’il y aurait lieu de faire concrètement ensemble n’était pas encore défini.

Dans sa note de politique générale présentée à la Chambre le 28 octobre 2021, le ministre de la Santé aborde la question du réseautage clinique et donne quelques informations sur le futur des réseaux. On retiendra les éléments suivants:

• Les réseaux hospitaliers seront étoffés dans le but de fournir des soins de qualité et efficaces en fonction des besoins de la population.
• Les missions de soins suprarégionales seront pérennisées par la loi et concrétisées par une programmation ou des conventions INAMI.
• Le financement de certaines activités sera porté au niveau du réseau

En ce qui concerne la gestion de l’offre et les missions spéciales, certains traitements seront davantage concentrés dans des environnements multidisciplinaires afin d’améliorer la qualité des traitements.

Le 16 décembre 2021, le Conseil Fédéral des Établissements Hospitaliers (CFEH) a rendu un avis relatif au financement des missions de soins au niveau du réseau et à la subdivision des missions de soins en missions de soins loco- et suprarégionales. Il réitère sa demande d’une clarification supplémentaire de la finalité de ces réseaux hospitaliers locorégionaux, conjointement par les autorités fédérales et les entités fédérées, afin d’éviter toute attente contradictoire.

Il sollicite également une adaptation de la réglementation afin de lever les obstacles existants à la coopération entre hôpitaux, en particulier la problématique de la facturation de la TVA sur les initiatives de collaboration entre hôpitaux et les obstacles liés au droit du travail.

Le Conseil a pris note de la volonté politique de limiter la subdivision des missions de soins entre le suprarégional et le locorégional ainsi que de fixer des listes dynamiques et évolutives. Le CFEH propose d’utiliser les critères supplémentaires suivants pour faire le choix entre les missions de soins loco- ou suprarégionales:

• accessibilité/proximité, mobilité des patients et continuité des soins
• degré d’urgence des interventions, l’importance des délais d’intervention
• intensité en capital (infrastructure ou matériel coûteux)
• taille et composition du groupe cible de patients (prévalence et masse critique)
• faible disponibilité du personnel spécialisé
• fréquence de l’intervention (par patient).

Dans l’attente de la réglementation, la loi réseau prévoit la possibilité de choisir de faire exercer les missions du conseil médical du réseau par une délégation des différents conseils médicaux des hôpitaux

L’arrêté royal établissant la liste des missions de soins locorégionales et suprarégionales est en cours d’adoption. Dans la liste des missions locorégoniales, on compte les services de diagnostic et de traitement médical (indice D), de diagnostic et de traitement chirurgical (indice C), de pédiatrie (indice E), de maternité (indice M), de gériatrie (indice G), de traitement et de réadaptation (indice Sp). Les missions suprarégionales comprennent notamment le service des maladies contagieuses (indice L), le service de néonatologie (NIC), le service médico-technique de médecine nucléaire dans lequel un PET-scan est installé, le programme de soins spécialisés en matière d’hémato-oncologie pédiatrique…

Il est par ailleurs fait usage du critère d’accessibilité géographique pour répartir les missions de soins locorégionales puisqu’il est précisé qu’elles «doivent être proposées dans le réseau hospitalier de manière telle que le temps de parcours, en véhicule ordinaire dans des conditions de circulation normales un jour moyen de semaine, ne dépasse pas 30 minutes pour 90% des habitants de la zone géographique couverte par le réseau». Dans son avis du 21 avril 2022, le CEFH a relevé le caractère non pertinent d’un tel critère pour toutes les missions.

Une période transitoire de 3 ans serait prévue pour permettre aux réseaux de s’organiser pour respecter ce critère du temps de parcours. Au jour de la dernière actualisation de ces lignes (08/08/2022), le projet d’arrêté a été transmis pour avis à la Section de législation du Conseil d’État. On suivra avec attention l’adoption de la version définitive du texte.

Un des obstacles au fonctionnement en réseaux mis très tôt en exergue par le CFEH est la question du financement

Un troisième enjeu : le financement des réseaux

Un des obstacles au fonctionnement en réseaux mis très tôt en exergue par le CFEH est la question du financement. En effet, alors que les réseaux impliquent la mise en place d’une stratégie de répartition de l’offre de soins entre les institutions d’un même réseau et donc des glissements d’activités, le financement via le BMF est principalement axé sur l’activité de chaque hôpital, appréciée individuellement.

Conscient de cet écueil, les autorités ont interrogé le CFEH concernant un financement des réseaux hospitaliers cliniques locorégionaux. Dans un avis du 12 décembre 2019, le CFEH a donné quelques pistes de réflexion. On retiendra notamment le constat de l’impossibilité d’estimer avec précision les répercussions des changements à venir principalement en raison de l’absence de cadre juridique quant à la programmation des différentes missions de soins.

On retiendra également la nécessité de financer les nouvelles obligations imposées aux réseaux, comme la mission du médecin chef de réseau. Le CFEH relève encore la difficulté de prévoir des incitants financiers au fonctionnement en réseau au regard de la complexité du BMF de sorte qu’il préconise une simplification des règles de financement.

Dans la note de politique générale présentée à la chambre le 28 octobre 2021, le ministre de la Santé a déclaré que « conformément à l’accord de gouvernement, nous allons examiner si une partie du financement peut se faire au niveau du réseau et nous prendrons les mesures nécessaires en la matière. Nos hôpitaux doivent être financés de manière à pouvoir fournir des soins de qualité et durables auxquels tous les patients ont accès ».

La réflexion semble donc en cours s’agissant du financement.

En pratique

Aujourd’hui, tous les réseaux sont constitués et, pour la plupart, ont fait l’objet d’un agrément des autorités compétentes.

En Wallonie, on compte les huit réseaux suivants :

• Phare qui regroupe le CHWAPI, le CHR Haute-Senne, le Centre Hospitalier de Mouscron et Epicura.
• Le réseau Hospitalier de Charleroi Métropole avec le GHDC et la Clinique Notre-Dame de Grâce.
• Le réseau qui rassemble le CHU de Liège, le CHBA, le CHR de la Citadelle, le CHR de Huy, la Clinique André Renard, le CHR de Verviers, le Centre Hospitalier de Malmedy et ISOSL Valdor Péri.
• Le réseau qui est composé du CHU Tivoli, des Centres Hospitaliers de Jolimont, du CHU Ambroise Paré et du CHR Mons-Hainaut.
• Move qui regroupe le CHC, la Klinik St Josef de St Vith et le St Nikolaus-Hospital d’Eupen.
• HUmani Santé Charleroi Thiérache dont les hôpitaux membres sont le CHU Vésale, le Centre de Santé des Fagnes et le CHU de Charleroi.
• Le réseau Hospitalier Namurois qui regroupe le CHR de Namur, le CHR Val de Sambre, la Clinique Saint-Luc de Bouge, et les hôpitaux du CHU UCL Namur (sites de Dinant, Sainte-Élisabeth et Godinne).
• Le réseau Vivalia qui regroupe les hôpitaux de la Province du Luxembourg.

En Flandre, on compte les 13 réseaux suivants (au 21/10/2021):

• Ziekenhuisnetwerk E17 qui regroupe les hôpitaux AZ Groeninge (Kortrijk), AZ Maria Middelares (Gent), AZ Glorieux (Ronse), AZ Sint-Elisabeth (Zottegem), Sint-Jozefskliniek (Izegem), Ziekenhuis OLV van Lourdesziekenhuis (Waregem), Sint-Vincentiusziekenhuis (Deinze).
• Netwerk GZA/ZNA qui compte les hôpitaux des GasthuisZusters Antwerpen et du ZiekenhuisNetwerk Antwerpen.
• Ziekenhuisnetwerk Gent qui se compose des hôpitaux UZ Gent, AZ Sint-Lucas Gent, AZ Oudenaarde et AZ Jan Palfijn Gent.
• Netwerk Plexus dont les membres sont RZ Heilig Hart Leuven, RZ Heilig Hart Tienen, AZ Diest et UZ Leuven.
• Netwerk CUROZ regroupant les hôpitaux ASZ et OLV Ziekenhuis (Aalst), AZ Sint-Maria (Halle) et UZ Brussel.
• Netwerk Helix qui lie les hôpitaux UZ Antwerpen, AZ Klina Brasschaat, AZ Monica Deurne, AZ Voorkempen Malle, AZ Rivierenland Rumst.
• Netwerk BRIANT alliant les hôpitaux AZ Vilvoorde, Imeldaziekenhuis (Bonheiden), H.-Hartziekenhuis (Lier), AZ Sint-Maarten Mechelen.
• • Netwerk Zuidwest-Limburg qui regroupe les hôpitaux Jessa Ziekenhuis Hasselt, Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder, AZ Vesalius Tongeren et Sint-Trudo Ziekenhuis Sint-Truiden.
• Netwerk Zuidwest-Limburg qui regroupe les hôpitaux Jessa Ziekenhuis Hasselt, Sint-Franciscusziekenhuis Heusden-Zolder, AZ Vesalius Tongeren et Sint-Trudo Ziekenhuis Sint-Truiden.
• Ziekenhuisnetwerk TRIaz qui est composé de AZ Delta (Roeselare, Rumbeke, Menen, Torhout), Sint-Andriesziekenhuis (Tielt) et Jan Ypermanziekenhuis (Yper).
• Netwerk Noord-Oost Limburg qui compte les hôpitaux ZOL (Genk), Noorderhart (Pelt) et Ziekenhuis Maas en Kempen (Maaseik).
• Netwerk MIRA qui rassemble les hôpitaux AZ Lokeren, AZ Nikolaas (Sint-Niklaas) et AZ Sint-Blasius Dendermonde
• Ziekenhuisnetwerk Kempen regroupant les hôpitaux AZ Sint-Dimpna (Geel), AZ Sint Elisabeth (Herentals), H. Hartziekenhuis (Mol) et AZ Turnhout.
• Netwerk Regio KOM qui se compose des hôpitaux AZ Sint-Jan BruggeOostende, AZ Damiaan (Oostende), AZ Alma (Eeklo), AZ Sint-Lucas (Assebroek), AZ Zeno (Knokke-Blankenberge), AZ West (Veurne), et aussi des hôpitaux spécialisés IMBO Oostende et KEI Oostduinkerke.

Et demain?

Dans son avis précité du 16 décembre 2021, le CFEH propose le séquençage suivant :

• liste des programmes de soins dont la programmation est à réviser en priorité et qui font l’objet d’études scientifiques en suffisance
• confirmation par le ministre des missions de soins à réviser en priorité
• avis du CFEH fondé sur la recherche scientifique concernant la mission de soins en question
• adaptation de la programmation de la mission de soins en question;
• adaptation de l’agrément pour la mission de soins en question
• adaptation du financement aux nouvelles normes.

Les acteurs ont donc – pour l’essentiel – rempli leurs obligations de faire partie d’un réseau et de mettre en place ces structures. Il reste aux autorités de remplir leur part du travail en apportant les précisions attendues pour que le réseautage clinique puisse (enfin) prendre tout son sens.

Une étape importante est sur le point d’être franchie par l’adoption de l’arrêté royal définissant les missions de soins. On attend déjà les prochaines avec impatience.

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Vers une plus grande mobilité transfrontalière des professionnels de santé

Afin de continuer ses tâches, l’hôpital est confronté à la nécessité d’évoluer vers une spécialisation plus poussée et une pluridisciplinarité plus étendue, allant de pair avec une professionnalisation internationale des soignants. Qu’en est-il de la reconnaissance mutuelle des qualifications afin que la sécurité des patients soit garantie? Nous passons en revue les défis et avancées en la matière.

C’est une évidence, le rôle de l’hôpital évolue vers une médecine toujours plus spécialisée et une pluridisciplinarité renforcée autour du patient. Les derniers changements législatifs vont clairement dans le sens de cette évolution, qui vise à concilier les objectifs de qualité des soins et d’équilibre budgétaire.

On pense typiquement à la mise en place de structures en réseau durables. Celles-ci doivent en principe permettre à chaque hôpital de se professionnaliser et d’optimiser ses ressources – tant en termes de personnel que d’équipement et de technologie.

Du progrès, oui, mais…

Cette tendance à la spécialisation et à la multidisciplinarité au sein de l’hôpital passe par davantage de mobilité internationale des professionnels de santé. Celle-ci est indispensable au regard de la pénurie de personnel et de maind’œuvre dans le secteur.

Si des progrès notables ont été réalisés à cet égard au cours de ces dernières années – particulièrement au sein de l’Union européenne (UE) –, la mobilité internationale des professionnels de santé représente encore un réel défi à ce jour. Il s’agit en effet de veiller à ce que cette mobilité internationale ne se fasse pas au détriment de la sécurité des patients, et la plupart des emplois du secteur des soins de santé exigent un diplôme spécifique.

Les règles relatives à la reconnaissance mutuelle – entre États – des qualifications professionnelles doivent donc être de nature à garantir la qualité des formations reçues par les professionnels de santé. Tel est le véritable défi.

Au sein de l’Union européenne, le législateur a sensiblement renforcé la sécurité juridique en la matière. C’est ainsi que la mobilité des professionnels de santé a pu devenir une réalité.

Néanmoins, on observe parfois une tension entre la théorie et la pratique, notamment compte tenu des conditions de mise en œuvre des principes de reconnaissance mutuelle des qualifications et de la remise en cause des conditions particulières d’exercice au sein de chaque État membre.

La Directive européenne

Pour favoriser la mobilité au sein du marché intérieur de l’UE, le législateur européen a tenté d’harmoniser les conditions de qualification nécessaires à l’exercice de certaines professions réglementées au sein des États membres et ce, au moyen de la Directive 2005/36/C du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles. ^[1]

Cette Directive ^[2] s’applique à tous les ressortissants (ou assimilés) de l’UE, des autres pays de l’Espace économique européen (EEE) (regroupant les États membres de l’UE ainsi que l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège) et de la Suisse souhaitant exercer une profession réglementée – en tant qu’indépendants ou salariés – dans un pays autre que celui où ils ont acquis leurs qualifications professionnelles.

Pour un nombre limité de professions visées par la Directive – dont celles d’infirmier/infirmière, kinésithérapeute et pharmacien/ pharmacienne –, celle-ci prévoit désormais la possibilité pour le professionnel de prouver ses qualifications professionnelles via une carte professionnelle européenne (EPC).

Cet outil entend rendre la reconnaissance des qualifications professionnelles plus aisée et rapide en faisant effectuer diverses démarches de la procédure par l’État membre d’origine. L’ECP n’est toutefois pas obligatoire pour prouver ses qualifications professionnelles.

Une reconnaissance automatique

Pour certaines professions réglementées, la Directive prévoit par ailleurs un système de reconnaissance automatique des titres de formation. Ce système repose sur une harmonisation des conditions minimales de formation entre les États membres.

C’est dans le secteur de la santé que l’harmonisation a été la plus rapide. Parmi les sept professions visées, six relèvent en effet de ce secteur: il s’agit des professions de médecin, infirmier/infirmière responsable de soins généraux, praticien/praticienne de l’art dentaire, vétérinaire, sage-femme et pharmacien/ pharmacienne.

La Directive prévoit par exemple que, dans tous les États membres, la formation médicale de base comprend au total au moins 6 années d’études ou 5.500 heures d’enseignement théorique et pratique dispensées dans une université ou sous la surveillance d’une université.

Ainsi, tout médecin diplômé dans un pays de l’EEE ou en Suisse peut désormais faire reconnaître son diplôme en tant qu’équivalent au diplôme belge de médecin. Le traitement de cette demande d’équivalence dure en moyenne 3 à 4 mois, selon la Fédération Wallonie-Bruxelles.

Lorsque ce médecin obtient la reconnaissance de son diplôme par la Communauté compétente, le SPF Santé Publique lui envoie automatiquement son visa lui permettant d’exercer la profession^[3]. Il/Elle devra ensuite remplir les formalités d’inscription auprès de l’Ordre des médecins.

L’attestation de conformité

Dans la pratique, la reconnaissance n’est pas toujours aussi automatique qu’elle devrait l’être. Certaines difficultés peuvent surgir notamment lorsque le titre de formation n’est pas cité à l’Annexe V de la Directive (reprenant expressément une liste des titres de formation dont la reconnaissance doit être automatique car ces formations satisfont aux conditions minimales).

Un médecin ayant suivi une spécialisation particulière dans son État d’origine, non reprise à l’Annexe V en question, ne bénéficiera pas de la reconnaissance automatique de ce titre. Il devra présenter une attestation de conformité établie par les autorités compétentes de l’État d’origine, et devra justifier qu’il/elle remplit les conditions minimales de formation théorique et pratique prévues par la Directive.

En cas de doute justifié, l’État membre d’accueil peut par ailleurs exiger des autorités compétentes de l’État membre d’origine une confirmation de l’authenticité du diplôme, ainsi que la confirmation du fait que le bénéficiaire a rempli toutes les conditions minimales de formation prévues par la Directive. Malgré qu’il reste donc certains obstacles au libre exercice d’une profession de santé dans un autre État membre, on ne peut que louer les avancées faites en la matière ces dernières années.

Selon une récente analyse menée par RH Acerta^[4], la part de travailleurs étrangers dans les soins de santé en Belgique a grimpé de 33% au cours des 7 dernières années – des chiffres tout à fait encourageants.

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En septembre 2020, un arrêté royal relatif à la pharmacie hospitalière a été publié, donnant un « coup de jeune » à la réglementation, jusque-là en vigueur, datant de 1885. Cependant, le paysage hospitalier étant soumis à de fortes évolutions, les pharmaciens/pharmaciennes hospitaliers/ hospitalières n’ont pas attendu la publication de ce nouvel arrêté royal pour faire évoluer leur métier et leurs actions au sein de l’hôpital afin de participer à l’amélioration continue de la qualité des soins.

Dans le cadre de la crise COVID, les compétences des pharmaciens/pharmaciennes hospitaliers/hospitalières concernant la gestion des médicaments et des dispositifs médicaux ont été reconnues et mises à l’honneur par les autorités de santé publique et les responsables politiques.

Des compétences spécifiques

Le/La pharmacien/pharmacienne hospitalier/hospitalière est responsable de l’approvisionnement de produits pharmaceutiques parfois complexes, en les achetant ou en les produisant, et contribue à un usage sûr, efficient et rationnel des médicaments au sens large.

Sous ce vocable de « médicaments » sont repris les spécialités pharmaceutiques, les produits pharmaceutiques courants, les produits diététiques enregistrés, le matériel médico-chirurgical stérile, les dispositifs médicaux, y compris les implantables, les produits relatifs aux essais cliniques, les préparations magistrales, les radiopharmaceutiques, les antiseptiques et désinfectants, les échantillons médicaux.

La reconnaissance du titre particulier de pharmacien/pharmacienne hospitalier/hospitalière en 2003 et l’introduction de l’agrément (AR 11/06/2003) ont mis en lumière les compétences spécifiques du/ de la pharmacien/pharmacienne dans le secteur hospitalier.

Le programme de formation universitaire a été réformé en 2010 et 2013 pour arriver à une formation de 3 années au cours de laquelle le/la pharmacien/pharmacienne candidat/candidate spécialiste se forme dans tous les secteurs de la pharmacie hospitalière.

Cependant, l’accès à la formation limité par un concours de sélection (avec un quota de maximum 60 candidats/ candidates spécialistes par an) et la majoration des tâches au cours des 10 dernières années participent à la pénurie actuelle de pharmaciens/pharmaciennes hospitaliers/ hospitalières.

Cette pénurie, qui peut générer des répercussions sur la qualité et la sécurité des soins pharmaceutiques, ne doit pas être négligée par le pouvoir politique. Le SPF Santé Publique devrait trouver des pistes pour augmenter, de manière transitoire, ce quota de 50% pour répondre à la demande actuelle.

Gérer les produits pharmaceutiques

Les activités du/de la pharmacien/ pharmacienne hospitalier/hospitalière se sont, au cours du temps, élargies.

En juillet 2013, la législation concernant les marchés publics oblige les pharmaciens/pharmaciennes à acheter les produits pharmaceutiques en respectant les règles des marchés publics européens, avec de nouvelles procédures à mettre en place, générant une lourdeur administrative importante.

La législation concernant les essais cliniques, quant à elle, a été revue en 2017 (AR 9.10.2017) et introduit, notamment, la notion de normes PIC/S dans un document rédigé par le Pharmaceutical Inspection Co-operation Scheme pour arriver à l’implémentation de standards GMP dans le domaine des produits pharmaceutiques.

Cette obligation s’étend à l’ensemble des préparations stériles depuis la publication de l’AR de 2020. Cela implique que de nombreux hôpitaux devront revoir leurs locaux de préparation et leurs procédures.

Les réseaux hospitaliers commencent donc à s’organiser pour mutualiser certaines ressources. Une législation claire en la matière est attendue afin de définir les possibilités de mutualisation. Il ne faut pas perdre de vue, lors de ces discussions, que l’accès aux produits pharmaceutiques ne doit pas être compromis.

L’optimisation de la sécurité, de l’efficience et de la traçabilité du circuit du médicament est une préoccupation majeure des pharmaciens/pharmaciennes et est inscrite dans l’AR du 30.09.2020 portant sur la préparation et la délivrance des médicaments et l’utilisation et la distribution des dispositifs médicaux dans les établissements de soins.

Le/La pharmacien/pharmacienne est impliqué(e) dans le circuit des dispositifs médicaux, notamment dans la sélection des fournisseurs, l’achat, le suivi de la délivrance, la traçabilité et la facturation patient à titre de fournisseur d’implants. De nombreuses innovations dans ce domaine comme les implants sur mesure, les implants modulaires, les impressions 3D, requièrent une attention encore plus particulière.

Les différents organismes d’accréditation ont également repris dans leurs systèmes d’évaluation, une série de normes concernant le circuit du médicament. Les pharmaciens/pharmaciennes ont dès lors étés intégré(e)s dans les équipes œuvrant autour des certifications, afin de partager leurs compétences et mettre en place, en collaboration avec les équipes soignantes, les procédures et process requis.

Pour faire face à tous ces défis, de nombreuses initiatives sont prises dans les hôpitaux en termes d’automatisation et de nouvelles technologies.

Que ce soit pour optimiser la gestion des stocks, la délivrance nominative, ou encore en matière de production, ces robots permettent de réaliser une traçabilité complète du circuit qui ne peut se faire manuellement.

Il est nécessaire de définir une stratégie adaptée à chaque contexte hospitalier et d’obtenir l’adhésion des autres partenaires du circuit du médicament (médecins, infirmiers/infirmières, etc.). Ce sont des projets complexes à mettre en œuvre et qui nécessitent le soutien du management.

Depuis septembre 2019, les pharmaciens/pharmaciennes doivent respecter les dispositions légales relatives au Falsified Medicines Directive (FMD). Dans ce contexte, la gestion automatisée du stock permet une prise en charge efficiente du décommissionnement des médicaments et le retour sur investissement est rapide

La production centralisée de médicaments stériles, qu’ils soient nominatifs (cytostatiques, nutrition parentérale, antibiotiques…) ou sous forme de préparations hospitalières est également un pilier des activités de la pharmacie hospitalière. Ces activités nécessitent de l’expertise, des locaux adaptés (normes PIC/S, zones d’atmosphère contrôlée…) et des procédures strictes à respecter. Des traitements de plus en plus complexes doivent être pris en charge par les pharmaciens/pharmaciennes (CART Cells, vecteurs, etc), y compris les préparations de radiopharmaceutiques.

Le domaine de la stérilisation est également dans le champ d’action du/de la pharmacien/pharmacienne puisqu’il est sous sa responsabilité (AR du 20.09.2020).

Ses partenaires

L’optimisation du bon usage du médicament passe par différentes actions multidisciplinaires.

La qualité de la prescription et de l’administration des médicaments peut être soutenue par un système de prescription électronique optimal. Le/La pharmacien/ pharmacienne participe activement au paramétrage des médicaments et à l’optimisation du système d’aide à la décision. Ces actions supportent les professionnels de santé et profitent à l’ensemble des patients.

D’autre part, les collaborations avec les pharmaciens/ pharmaciennes cliniciens/cliniciennes permettent d’optimiser la prise en charge médicamenteuse du patient pendant l’hospitalisation via la réconciliation médicamenteuse, la revue de traitement, les recommandations d’administration et l’information des patients, principalement concernant leurs traitements de sortie.

La transmission des informations relatives aux médicaments avec la première ligne est un sujet à l’ordre du jour des discussions avec les différents partenaires. Le système VIDIS (Virtual Integrated Drug Information System), initié par l’INAMI, devrait faciliter cet échange d’informations, mais il y a encore des obstacles liés, notamment, au manque d’interopérabilité des différents systèmes.

Une base de données nationale médicamenteuse reprenant, outres les informations de base disponibles dans la SAM (Source Authentique des Médicaments), des données de type interactions médicamenteuses, doses maximales, doses en cas d’insuffisance rénale… est attendue par tous les pharmaciens/pharmaciennes.

L’ambulatorisation des soins implique de nouvelles missions pour le/la pharmacien/pharmacienne hospitalier/hospitalière qui délivre des traitements antibiotiques intraveineux, certaines chimiothérapies ou de la nutrition parentérale pour des hospitalisations à domicile (HAD).

Les médicaments à délivrance exclusive hospitalière sont en constante augmentation ces dernières années (chimiothérapies orales, médicaments pour la procréation médicalement assistée, biologiques, médicaments orphelins, etc.). Des guichets pour les patients se sont donc ouverts aux portes de la pharmacie intra-hospitalière afin de pouvoir les accueillir dans un espace propice à la délivrance et au conseil.

Des outils didactiques sont proposés aux patients afin d’obtenir un maximum d’adhérence au traitement. Une valorisation de ces actes de délivrance de traitements complexes et exclusivement délivrés à l’hôpital devrait être envisagée par les politiques afin que les hôpitaux puissent assumer la charge en personnel que représentent ces activités et y affecter les ressources matérielles et architecturales nécessaires.

Un rôle important, mais ingrat

L’élargissement des responsabilités et les tâches additionnelles imputées aux pharmaciens/pharmaciennes n’ont pas été assortis d’une révision des normes (AR du 4.03.1991). Il est indispensable que les politiques se penchent sur cet aspect afin de permettre aux pharmaciens/pharmaciennes d’assurer l’ensemble des missions qui leur sont confiées au profit du patient.

La pharmacie hospitalière est une discipline en pleine expansion, qui fait face à de nombreux défis. Les démarches qualité, essentielles à l’amélioration continue de la qualité des soins, doivent viser à optimiser la sécurité, l’efficience et la traçabilité. Le/La pharmacien/ pharmacienne a un rôle important à jouer, en collaboration étroite avec les autres professionnels de santé et le patient.

Les responsabilités financières de la Pharmacie hospitalière représentent 15 à 20% des entrées et sorties d’une institution hospitalière. Le/La pharmacien/pharmacienne hospitalier/hospitalière y joue un rôle parfois ingrat de «contrôleur». Il/Elle est effectivement garant(e) de la bonne facturation, de l’utilisation dans les indications enregistrées, de la réponse aux critères de remboursement et du suivi de toutes les clauses d’accord des médicaments et dispositifs médicaux enregistrés sur des plateformes électroniques.

Dans toutes ces tâches, la numérisation et les liens system to system tardent à s’opérationnaliser, rendant ce travail très complexe et chronophage.

• Loi du 16.06.2006 relative aux marchés publics
• AR du 9.10.2017 relatif aux études cliniques • Circulaire 644 AFPMS concernant le FMD
• AR du 20.09.2020 relatif à la préparation et la délivrance des médicaments et l’utilisation et la distribution des dispositifs médicaux dans les établissements de soins
• Hecq JD, Byule F: Pharmacie hospitalière en Belgique: 65 ans d’histoire. Journal de pharmacie de Belgique 2018; 100: 6-10

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