Vers une plus grande mobilité transfrontalière des professionnels de santé

Afin de continuer ses tâches, l’hôpital est confronté à la nécessité d’évoluer vers une spécialisation plus poussée et une pluridisciplinarité plus étendue, allant de pair avec une professionnalisation internationale des soignants. Qu’en est-il de la reconnaissance mutuelle des qualifications afin que la sécurité des patients soit garantie? Nous passons en revue les défis et avancées en la matière.

C’est une évidence, le rôle de l’hôpital évolue vers une médecine toujours plus spécialisée et une pluridisciplinarité renforcée autour du patient. Les derniers changements législatifs vont clairement dans le sens de cette évolution, qui vise à concilier les objectifs de qualité des soins et d’équilibre budgétaire.

On pense typiquement à la mise en place de structures en réseau durables. Celles-ci doivent en principe permettre à chaque hôpital de se professionnaliser et d’optimiser ses ressources – tant en termes de personnel que d’équipement et de technologie.

Du progrès, oui, mais…

Cette tendance à la spécialisation et à la multidisciplinarité au sein de l’hôpital passe par davantage de mobilité internationale des professionnels de santé. Celle-ci est indispensable au regard de la pénurie de personnel et de maind’œuvre dans le secteur.

Si des progrès notables ont été réalisés à cet égard au cours de ces dernières années – particulièrement au sein de l’Union européenne (UE) –, la mobilité internationale des professionnels de santé représente encore un réel défi à ce jour. Il s’agit en effet de veiller à ce que cette mobilité internationale ne se fasse pas au détriment de la sécurité des patients, et la plupart des emplois du secteur des soins de santé exigent un diplôme spécifique.

Les règles relatives à la reconnaissance mutuelle – entre États – des qualifications professionnelles doivent donc être de nature à garantir la qualité des formations reçues par les professionnels de santé. Tel est le véritable défi.

Au sein de l’Union européenne, le législateur a sensiblement renforcé la sécurité juridique en la matière. C’est ainsi que la mobilité des professionnels de santé a pu devenir une réalité.

Néanmoins, on observe parfois une tension entre la théorie et la pratique, notamment compte tenu des conditions de mise en œuvre des principes de reconnaissance mutuelle des qualifications et de la remise en cause des conditions particulières d’exercice au sein de chaque État membre.

La Directive européenne

Pour favoriser la mobilité au sein du marché intérieur de l’UE, le législateur européen a tenté d’harmoniser les conditions de qualification nécessaires à l’exercice de certaines professions réglementées au sein des États membres et ce, au moyen de la Directive 2005/36/C du Parlement européen et du Conseil du 7 septembre 2005 relative à la reconnaissance des qualifications professionnelles. ^[1]

Cette Directive ^[2] s’applique à tous les ressortissants (ou assimilés) de l’UE, des autres pays de l’Espace économique européen (EEE) (regroupant les États membres de l’UE ainsi que l’Islande, le Liechtenstein et la Norvège) et de la Suisse souhaitant exercer une profession réglementée – en tant qu’indépendants ou salariés – dans un pays autre que celui où ils ont acquis leurs qualifications professionnelles.

Pour un nombre limité de professions visées par la Directive – dont celles d’infirmier/infirmière, kinésithérapeute et pharmacien/ pharmacienne –, celle-ci prévoit désormais la possibilité pour le professionnel de prouver ses qualifications professionnelles via une carte professionnelle européenne (EPC).

Cet outil entend rendre la reconnaissance des qualifications professionnelles plus aisée et rapide en faisant effectuer diverses démarches de la procédure par l’État membre d’origine. L’ECP n’est toutefois pas obligatoire pour prouver ses qualifications professionnelles.

Une reconnaissance automatique

Pour certaines professions réglementées, la Directive prévoit par ailleurs un système de reconnaissance automatique des titres de formation. Ce système repose sur une harmonisation des conditions minimales de formation entre les États membres.

C’est dans le secteur de la santé que l’harmonisation a été la plus rapide. Parmi les sept professions visées, six relèvent en effet de ce secteur: il s’agit des professions de médecin, infirmier/infirmière responsable de soins généraux, praticien/praticienne de l’art dentaire, vétérinaire, sage-femme et pharmacien/ pharmacienne.

La Directive prévoit par exemple que, dans tous les États membres, la formation médicale de base comprend au total au moins 6 années d’études ou 5.500 heures d’enseignement théorique et pratique dispensées dans une université ou sous la surveillance d’une université.

Ainsi, tout médecin diplômé dans un pays de l’EEE ou en Suisse peut désormais faire reconnaître son diplôme en tant qu’équivalent au diplôme belge de médecin. Le traitement de cette demande d’équivalence dure en moyenne 3 à 4 mois, selon la Fédération Wallonie-Bruxelles.

Lorsque ce médecin obtient la reconnaissance de son diplôme par la Communauté compétente, le SPF Santé Publique lui envoie automatiquement son visa lui permettant d’exercer la profession^[3]. Il/Elle devra ensuite remplir les formalités d’inscription auprès de l’Ordre des médecins.

L’attestation de conformité

Dans la pratique, la reconnaissance n’est pas toujours aussi automatique qu’elle devrait l’être. Certaines difficultés peuvent surgir notamment lorsque le titre de formation n’est pas cité à l’Annexe V de la Directive (reprenant expressément une liste des titres de formation dont la reconnaissance doit être automatique car ces formations satisfont aux conditions minimales).

Un médecin ayant suivi une spécialisation particulière dans son État d’origine, non reprise à l’Annexe V en question, ne bénéficiera pas de la reconnaissance automatique de ce titre. Il devra présenter une attestation de conformité établie par les autorités compétentes de l’État d’origine, et devra justifier qu’il/elle remplit les conditions minimales de formation théorique et pratique prévues par la Directive.

En cas de doute justifié, l’État membre d’accueil peut par ailleurs exiger des autorités compétentes de l’État membre d’origine une confirmation de l’authenticité du diplôme, ainsi que la confirmation du fait que le bénéficiaire a rempli toutes les conditions minimales de formation prévues par la Directive. Malgré qu’il reste donc certains obstacles au libre exercice d’une profession de santé dans un autre État membre, on ne peut que louer les avancées faites en la matière ces dernières années.

Selon une récente analyse menée par RH Acerta^[4], la part de travailleurs étrangers dans les soins de santé en Belgique a grimpé de 33% au cours des 7 dernières années – des chiffres tout à fait encourageants.

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Un acteur-clé de l’optimalisation de la qualité des soins

La loi du 22 août 2002 relative aux droits du patient célèbre cette année ses 20 ans. L’occasion est idéale pour mettre à l’honneur celui qui assure l’exercice du droit de plainte du patient, consacré à l’article 11 de la même loi: le médiateur hospitalier, également appelé médiateur «droits du patient». Cette disposition prévoit que tous les patients ont le droit d’introduire auprès du médiateur une plainte concernant l’exercice des droits qui leur sont conférés par cette loi.

Les plaintes peuvent porter sur les droits du patient en tant que tels – c’est-à-dire, sur la dispensation de soins et la relation patient-praticien professionnel (qualité des soins, accès au dossier médical, droit à l’information…) – ou sur d’autres aspects de la prise en charge d’un patient au sein de l’hôpital, étrangers au champ d’application de la loi relative aux droits du patient (facturation, confort de la chambre, qualité des repas servis…).

L’une des missions principales du médiateur consiste à faciliter et restaurer le dialogue entre praticiens professionnels et patients, afin de prévenir les litiges ou de résoudre ceux qui seraient nés – un vrai défi. Il doit également formuler des recommandations à l’attention de l’hôpital, visant à éviter que les manquements susceptibles de donner lieu à des plaintes ne se représentent.

Ainsi, la fonction de médiation est cruciale pour l’objectif d’assurer et d’améliorer la qualité des soins. Soulignons que la présence d’une fonction de médiation au sein de l’hôpital constitue d’ailleurs une condition sine qua non de l’agrément de celui-ci.

Conditions légales et déontologiques

En d’autres termes, le plaignant doit pouvoir bénéficier de toute l’écoute souhaitée, ce qui est bien sûr compromis si la fonction de médiation est perçue comme une dépendance de la direction. De la même manière, le praticien professionnel doit pouvoir compter lui aussi sur l’écoute neutre et la discrétion du médiateur

Afin que le médiateur puisse mener à bien sa mission, le législateur a estimé indispensable de lui donner certaines garanties. Il a donc imposé le respect – tant par le médiateur lui-même que par l’hôpital – de certaines conditions légales et déontologiques.

Ces obligations sont consacrées essentiellement par l’arrêté royal du 8 juillet 2003 fixant les conditions auxquelles la fonction de médiation dans les hôpitaux doit répondre. Parmi celles-ci figurent notamment les devoirs d’indépendance, de neutralité et d’impartialité du médiateur, le secret professionnel, les exigences en matière d’expertise du médiateur, ou encore la garantie d’une protection juridique à ce dernier.

Le législateur considère en effet qu’il est capital que le médiateur puisse en tout temps rester maître du processus de médiation. Il doit disposer d’une liberté d’action, exempte d’intervention ou d’influence externe (par le gestionnaire hospitalier, la direction, un service hospitalier, un médecin-chef ou qui que ce soit d’autre).

L’exposé des motifs de la loi relative aux droits du patient le précise comme suit : « Les praticiens professionnels ne pourront accepter une fonction de médiation que si celle-ci travaille de manière indépendante. La fonction de médiation ne pourra fonctionner que si elle n’est pas constamment rappelée à l’ordre par les praticiens professionnels. Le patient ne pourra prendre conscience de l’utilité du recours à la fonction de médiation que s’il a l’impression que celle-ci fonctionne indépendamment des praticiens professionnels dont on prétend qu’ils ne respectent pas les droits du patient. » ^[1]

En d’autres termes, le plaignant doit pouvoir bénéficier de toute l’écoute souhaitée, ce qui est bien sûr compromis si la fonction de médiation est perçue comme une dépendance de la direction. De la même manière, le praticien professionnel doit pouvoir compter lui aussi sur l’écoute neutre et la discrétion du médiateur, laquelle serait compromise si le médecin-chef par exemple devait s’immiscer systématiquement dans le traitement de la plainte. Il en va de la confiance des parties dans le processus de médiation et in fine, de la réussite de celui-ci.

Concernant la fonction de médiateur

Conscient de l’importance de l’indépendance de la fonction de médiation, le législateur a consacré ce principe dans l’arrêté royal du 8 juillet 2003 précité et a mis en place les garanties suivantes pour assurer son effectivité pratique :

Le médiateur ne peut avoir été concerné par les faits et les personnes qui font l’objet de la plainte.

Il est tenu de respecter le secret professionnel.

Il doit faire preuve d’une neutralité et d’une impartialité strictes.

Le médiateur ne prend pas position au cours du processus de la médiation.

Il ne peut être sanctionné pour des actes accomplis dans le cadre de l’exercice correct de sa mission.

L’hôpital doit veiller à ce que le médiateur ait la possibilité d’entrer librement en contact avec toutes les personnes concernées par la plainte.

L’hôpital doit également veiller à ce que le médiateur dispose d’un environnement administratif et technique nécessaire à l’accomplissement de ses missions, en ce compris un secrétariat, des moyens de communication et de déplacement, de la documentation et des moyens d’archivage.

La fonction de médiateur est incompatible avec les fonctions suivantes :

une fonction cadre ou de gestion dans un établissement de soins de santé comme la fonction de directeur, de médecin-chef, de chef du département infirmier ou de président du conseil médical ;

l’exercice, à l’hôpital, d’une fonction dans le cadre de laquelle des soins de santé sont dispensés en qualité de praticien professionnel, tel que visé dans la loi relative aux droits du patient ;

une fonction ou une activité dans une association qui a la défense des intérêts du patient comme objectif.

Points d’amélioration

le constat de la Commission fédérale « Droits du patient » est que, dans la pratique, l’indépendance du médiateur présente encore certaines fragilités.

L’importance de ce principe est rappelée régulièrement par la Commission fédérale «Droits du patient» – dont la mission consiste entre autres à évaluer l’application de la loi relative aux droits du patient, le bon fonctionnement des fonctions de médiateur et de formuler des recommandations à cet égard. Or, le constat de la Commission fédérale « Droits du patient » est que, dans la pratique, l’indépendance du médiateur présente encore certaines fragilités. C’est en ce sens qu’elle s’exprimait dans un avis du 19 mai 2017. ^[2]

Dans la majorité des cas, le médiateur est en effet employé en tant que salarié par l’institution hospitalière dans laquelle il travaille. Il se trouve donc dans un lien de subordination vis-à-vis de celle-ci. Cette circonstance est susceptible d’avoir une incidence en pratique sur son autonomie et sa liberté d’action dans la recherche de solutions. Elle rend potentiellement plus difficile pour le médiateur de refuser toute interférence dans le processus de médiation et d’imposer son indépendance face à son employeur.

Dans son avis du 19 mai 2017, la Commission fédérale « Droits du patient » appelle à une professionnalisation de la fonction de médiation ainsi qu’à la mise en place d’un statut de protection particulière pour le médiateur hospitalier, comparable à celui du conseiller en prévention tel que prévu dans la loi du 20 décembre 2002 portant protection des conseillers en prévention. Il s’agirait en effet de prévoir une protection spécifique du médiateur hospitalier contre le licenciement. Il s’agirait également de clarifier la gestion (ou l’interdiction) du cumul des fonctions au sein de la même institution. De tels changements nous semblent tout à fait souhaitables.

Pour reprendre les termes de la Commission fédérale «Droits du patient» dans son avis précité, « en donnant de meilleures armes aux médiateurs pour exercer leurs missions, c’est la qualité des soins qui s’en trouve optimalisée ».

^[1] Projet de loi relatif aux droits du patient, doc. Parl. Chambre 2001-2002, n° 1642/001, pp. 38-39.

^[2] Intitulé «La fonction de médiation prévue dans la loi relative aux droits du patient: vers une professionnalisation, un statut, une harmonisation des pratiques dans l’intérêt de la qualité des soins».

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Le 17 août dernier, le ministre fédéral Frank Vandenbroucke annonçait son intention de proposer la vaccination obligatoire contre la COVID-19 pour le personnel soignant et de santé. Le Gouvernement s’est ensuite prononcé lui aussi en faveur de celle-ci, et a mandaté le cabinet du ministre Vandenbroucke afin qu’il se penche sur la question. Le processus est donc en marche; l’avis de cinq partenaires sociaux, dont celui du Conseil National du Travail, a d’ailleurs déjà été sollicité. Un rapport devait être rendu mi-septembre. Cette annonce suscite évidemment une vague d’interrogations: quand cette mesure verrait-elle le jour? Qui viserait-elle? De quelles sanctions serait-elle assortie en cas de refus de vaccination? Pourrait-elle être élargie à d’autres secteurs que celui des soins de santé? Voici quelques réflexions en la matière.

Quand et comment?

Pour imposer cette obligation vaccinale, il serait préférable selon nous d’adopter une loi. Nous estimons que le recours à un arrêté royal ne serait pas la voie à privilégier. En effet, l’objectif sera de modifier un cadre légal existant, à savoir le Code du 28 avril 2017 relatif au bien-être au travail et la loi du 4 août 1996 relative au bien-être des travailleurs lors de l’exécution de leur travail.

En théorie, ceci pourrait être le cas par le biais d’un simple arrêté royal. Seulement, l’obligation vaccinale constitue une restriction du droit à la libre disposition de son corps, qui est fondé sur le droit au respect de la vie privée, garanti par l’article 8 de la Convention de sauvegarde des droits de l’homme et des libertés fondamentales. En Belgique, ce droit est également consacré par la loi du 22 août 2002 sur les droits du patient, laquelle rappelle que toute intervention médicale requiert le consentement libre et éclairé du patient. Or, une restriction à cette liberté nécessite l’adoption d’une loi – au risque d’une annulation probable de l’arrêté par le Conseil d’État.

À cet égard, on note que c’est bien dans le Code relatif au bien-être au travail qu’il est question de l’obligation vaccinale pour certaines professions (art. VII.1-64 à VII.1-74). Le Code prévoit ainsi une vaccination obligatoire contre la tuberculose et un test tuberculinique obligatoire dans certaines entreprises, pour les travailleurs qui y effectuent certaines activités spécifiques. Une vaccination antitétanique et anti-hépatite B est également obligatoire dans certains cas.

On peut donc s’attendre à un long processus législatif, passant par l’avis des partenaires sociaux, la consultation des secteurs concernés, la rédaction d’un avantprojet de loi, qui passe lui-même par l’examen obligatoire du Conseil d’État ainsi qu’en commission, et enfin en séance plénière au Parlement. La nouvelle loi ne verrait donc probablement pas le jour avant plusieurs mois; sans doute pas avant décembre 2021.

Qui serait visé?

Cette question sera au centre des discussions des partenaires sociaux des secteurs et du législateur. À cet égard, le législateur devra trouver un juste équilibre entre les divers intérêts en cause – notamment entre les libertés individuelles précitées (e. a. la libre disposition de son corps) d’une part, et e droit à la santé et la vie d’autre part. La mesure doit évidemment être proportionnelle à l’objectif poursuivi. Dès lors que le personnel soignant se trouve en première ligne en termes d’exposition au virus et est en contact régulier avec des patients et des personnes plus vulnérables, c’est lui qui est initialement visé.

Lors de sa réunion du vendredi 20 août dernier, le Comité de concertation a confirmé qu’il envisageait d’imposer l’obligation vaccinale à l’ensemble des prestataires de soins – y compris les indépendants –, tant dans le secteur ambulatoire que dans les établissements de soins. On peut s’interroger, par exemple, sur la proportionnalité d’une obligation vaccinale du personnel administratif des hôpitaux dès lors que celui-ci est moins exposé au virus et moins en contact avec les patients.

Quelles sanctions en cas de refus ?

Cette question fera également grand débat. Là aussi, le législateur devra mettre en balance divers intérêts; tout d’abord, l’efficacité de la mesure (dans un but de santé publique), mais aussi le maintien de l’emploi dans le secteur des soins de santé. À cet égard, il importera notamment de ne pas aggraver la pénurie de soignants, ce qui serait contre-productif.

Il nous semble tout d’abord évident qu’un travailleur pourra légitimement refuser de se faire vacciner lorsque c’est contre-indiqué, par exemple pour des motifs médicaux avérés. Une telle exception («sauf contre-indication») est d’ailleurs déjà prévue dans les dispositions du Code relatif au bien-être au travail concernant la vaccination obligatoire pour certaines professions. Dans ce cas, ce refus légitime pourrait donner lieu à une suspension du contrat de travail (avec ou sans maintien de la rémunération), ou une éventuelle réaffectation du travailleur à d’autres tâches (par exemple, des tâches administratives n’impliquant pas un contact avec les patients).

Il nous semble également qu’un travailleur pouvant démontrer – sur la base d’un certificat médical – qu’il possède d’ores et déjà une immunité suffisante contre la COVID-19, doit légitimement pouvoir refuser lui aussi de se faire vacciner. Une telle exception figure également dans le Code relatif au bien-être au travail, en lien avec l’obligation vaccinale contre le tétanos et l’hépatite B.

Dans l’hypothèse où le refus du vaccin ne reposerait pas sur des motifs légitimes, la sanction pourrait-elle aller jusqu’au licenciement du travailleur concerné? Une telle sanction nous paraîtrait disproportionnée par rapport à l’objectif poursuivi. À nouveau, l’employeur pourrait par exemple suspendre l’exécution du contrat de travail (avec ou sans rémunération), ou encore réaffecter (temporairement) le travailleur à d’autres tâches.

En revanche, l’employeur pourrait légitimement refuser selon nous d’engager un candidat souhaitant faire partie du personnel soignant, au motif que celui-ci refuse de se faire vacciner. À suivre…

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